DE FUIK

Van structuur- naar waardenparadigma

Semipublieke organisaties kampen al lang met regel- en verantwoordingsdruk. Sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw zijn budgettering, indicatiestelling, protocollering, accreditaties, marktwerking, toezicht en decentralisatie op elkaar gestapelde ingrepen geweest. Deze verstikken het functioneren van professionele semipublieke organisaties. Het heeft geleid tot tarifering, tijdregistraties, codering, zorgzwaartepakketten, dbc’s, dot’s, keurmerken, contracten, onderhandelingen, marketing, administratieve verplichtingen. En in verband met de oplopende kosten en collectieve lastendruk ook tot bezuinigingen. Hierdoor is tevens een grotere overhead ontstaan, heeft schaalvergroting vaste grond veroverd, is wantrouwen en ontevredenheid gegroeid en zijn zorgprofessionals in steeds toenemende mate bezig met administratieve taken in plaats van met hun professie.

Er is sprake van een fuik waarin semipublieke organisaties terecht zijn gekomen, en hiermee ook hun zorgprofessionals en hun managers. Dit besef biedt kansen, maar dan zullen de spelregels fundamenteel moeten worden veranderd.

Semipublieke organisaties hebben moedige leiders nodig die zichzelf en hun organisatie naar een nieuw waardenparadigma kunnen voeren waarin de cliënt weer centraal staat als uniek mens met unieke zorgbehoeftes. En waarin zorgprofessionals weer, intrinsiek gemotiveerd, plezier aan hun werk kunnen ontlenen. Die leiders bevinden zich ook nu al in semipublieke organisaties. Ze zijn bestuurder, manager of zorgprofessional. Wat het vergt om die kant van hun passie de ruimte te geven is persoonlijke adaptatie en ontwikkeling. Zolang mensen kunnen leren, kunnen ze ook leren zich anders te gedragen.

Maar zorgbestuurders en managers kunnen dit niet alleen. Zij zijn niet degenen die de regels opstellen en opleggen. Dat vindt plaats door zorgverzekeraars, door overheden en externe toezichthouders. Er is politieke prioriteit en morele moed voor nodig om de bron van deze regeldruk te stelpen. Een nieuw waardenparadigma is niet alleen nodig bij zorgbestuurders en managers, maar ook in de Tweede Kamer.

Wat kost de regeldruk?

Van de kosten van deze stapeling van effecten van wet- en regelgeving, systeemwijzigingen en regeldruk kan slechts een ruwe schatting worden gemaakt. Maar wanneer naar de feitelijke percentages directe patiëntenzorg van zorgprofessionals, dat wil zeggen hun face-to-face tijd met de patiënt, en naar de organisatieoverhead wordt gekeken (uitkomsten van diverse onderzoeken hiernaar) kan een benadering worden verkregen van de kosten van de ontwikkeling van het structuur- en regelparadigma in de laatste dertig jaar. Geld dat niet terecht is gekomen bij de directe patiëntenzorg. Die berekening onderstreept de urgentie van een paradigmaverschuiving en politieke prioriteit.

Indicatieve berekening administratieve verantwoordingstijd in de gezondheidszorg

In de gezondheidszorg werken circa 1.000.000 mensen. Van deze 1.000.000 mensen werkt 2/3^de (dus circa 750.000) in de directe patiëntenzorg en 1/3^de (350.000) in ondersteunende en overheadfuncties. Hun gemiddelde parttimefactor is 0,8 fte. Afgerond zijn er 600.000 fte (full time equivalenten) in zorgprofessionele functies aan het werk (dokters, therapeuten, verpleegkundigen, verzorgenden, hulpen).

Deze mensen leveren per jaar in Nederland circa 1.000.000.000 uren (600.000 fte maal 1.700 inzetbare uren per jaar).

Uit werklastonderzoek blijkt dat directe zorgmedewerkers tegenwoordig (2014) circa 30% van hun tijd bezig zijn met administratieve verantwoordingstaken. Dat is circa 15%-punt meer dan enkele decennia geleden (1984). In onderstaand overzicht is deze verdeling en het verloop in de tijd zichtbaar gemaakt (indicatieve getallen).

In totaal wordt 300.000.000 uur besteed aan administratieve tijd. Ten opzichte van 30 jaar geleden is dat 150.000.000 uren meer (een stijging van gemiddeld 15% naar 30%, zie tabel, het gemiddelde van V&V en curatieve sectoren).

_____________________________________________________________________________

Uit de tabel blijkt dat tussen 1984 en 2014 zorgprofessionals in V&V (Verpleging en Verzorging, d.w.z. thuiszorg, verpleeghuizen) en in de curatieve zorg (d.w.z. ziekenhuizen en ggz) 15%-punt meer tijd zijn gaan besteden aan verantwoordingsadministratie.

De tijdsbesteding aan IPZ (Indirecte Patiëntenzorg) is in de loop van de tijd toegenomen ten gevolge van de medisch-technische ontwikkelingen en kwaliteitsverbeteringen. De afname van de Directe Patiëntenzorg (DPZ) wordt voor het grootste deel veroorzaakt door toegenomen administratieve tijd (AT). Dat is tijd die besteed wordt aan het invullen van formuleren (op papier en op computerschermen), het opstellen van rapportages, het afleggen van verantwoording over tijdsbesteding, zorgindicatie, geleverde zorg, ten behoeve van bekostiging, accreditatie en certificatieverplichtingen en het bijhouden van indicatoren voor kwaliteit en veiligheid.

______________________________________________________________________________

Wanneer we deze toegenomen tijdsbesteding (die 150 miljoen uur) omrekenen naar de actuele kostprijs van een uur (deze bedraagt circa € 23,–) resulteert dit in een toename van administratieve verantwoordingsdruk (sinds 1984) ten bedrage van 3,4 miljard Euro per jaar.

Toename overhead

In dezelfde periode heeft er ook een toename plaatsgevonden van circa 10% in overheadfuncties (op administratieve afdelingen van zorgaanbieders, bij zorgverzekeraars en overheden). Anders gezegd het aantal arbeidsplaatsen is gestegen met 20.000 van circa 173.000 naar circa 193.000.

Rekenend met een gemiddelde kostprijs van circa € 45.000 per fte, bedragen deze meerkosten derhalve € 900.000.000 per jaar.

Meerkosten van verantwoording

De totale financiële last die de toegenomen verantwoordingseisen met zich meebrengen ligt tegenwoordig derhalve rond de 4,3 miljard Euro per jaar.

Dit is de uitkomst voor 2014 en geldt de toename sinds 1984. De totale administratieve verantwoordingskosten bedragen aldus berekend tegenwoordig jaarlijks circa 11 miljard Euro.

Kunnen we nog terug?

Wanneer alle gereguleerde facetten van de fuik in de gezondheidszorg zouden worden afgeschaft zou in principe veel van de stapeling die in de laatste twee decennia heeft plaatsgevonden kunnen worden teruggedraaid. Maar de grip die zorgverzekeraars en gemeenten hebben op het zorgaanbod belemmert deze noodzakelijke hersteloperatie. Dit komt door de wet- en regelgeving waar zij aan worden blootgesteld om hun vermogens op peil te houden voor risicobuffers en om hun zorginkoop te verantwoorden, om incidenten te (trachten te) vermijden en zich daar achteraf over te kunnen verantwoorden.

We kunnen niet zomaar weer terug, maar we kunnen wel de kostenbeheersing die vanuit macro-economisch oogpunt noodzakelijk is anders realiseren. Namelijk door niet (nog) meer, maar juist drastisch minder regelgeving uit te vaardigen. Bijvoorbeeld ook door geen enkele bezuinigen ten koste te laten gaan van directe patiëntenzorg, maar deze op administratieve procedures en systemen van zorginkopers en kwaliteit handhavende toezichthouders toe te passen. En door het introduceren van nieuwe controles, checks and balances, op gegeven vertrouwen, achterwege te laten. Dit gedeelte van de paradigmaverschuiving kunnen zorgaanbieders niet zelf bewerkstelligen. Alleen politiek, gemeenten en zorgverzekeraars kunnen hierin het voortouw nemen door hun registratie-, indicatie- en verantwoordingseisen drastisch te verminderen. De bureaucratisering zal bij de bron aangepakt moeten worden, niet alleen bij het object daarvan.

Zorg kan ook beter met minder managers. Een organisatie als Buurtzorg toont dit aan. Het transformeren van organisaties naar dit waardenparadigma vergt van de huidige bestuurders en managers dat zij zichzelf voor een groot deel overbodig maken. En voor hen die dit willen opbrengen een persoonlijke transitie van management- naar leiderschapsvaardigheden. Professionals in de zorg kunnen hun werk beter doen met minder regels. Het zich onder de nog steeds bestaande en dwingende regeldruk uit bewegen naar meer regelruimte betekent ook voor professionals een persoonlijke transitie naar leiderschapsgedrag en morele moed. De huisartsen hebben deze in 2015 tegenover de zorgverzekeraars betoond, met vooralsnog gunstige effecten op hun regeldruk. Maar het is nog lang niet genoeg.

Minder regels

Door de analogie van de fuik zien we hoe dominant regelgeving is geworden. Het overheerst het dagelijkse werk van zowel professionals als bestuurders en managers. En het overheerst het dagelijks leven van cliënten. Het terugdringen van deze regelgeving vergt een zorgvuldige ‘ont-regeling’. Overheden en zorgverzekeraars zijn gezien hun aard en functie bureaucratische regel-uitvaardigende en -handhavende  organisaties. Van die missie kunnen ze niet afzien, maar ze kunnen wel anders leren denken.

Om de effecten van deze aard te verminderen is een grote terughoudendheid bij hen ten aanzien van regelgeving een voorwaarde. Dit vergt niet alleen een andere manier van denken. Het vergt ook andere politieke keuzes, om ze daar bij te helpen. Deze verandering van keuze en aard houdt in dat de uniekheid van cliënten centraal staat in plaats van een vermeende gelijkheid van cliënten en angst voor precedentwerking. Met andere woorden cliënten zijn gelijkwaardig maar ongelijk. Ze passen niet in een trechter of een systeem.

Zorgverlening en behandeling is per cliënt uniek, hoeveel overeenkomstigheid bureaucraten en statistici hier ook willen zien in een overall beschouwing. Hoe lastig bureaucraten en statistici dit ook vinden. Het gaat niet om statistieken, maar om maatwerk voor unieke mensen.

Geen oneigenlijke prikkels

‘Ont-regeling’ vereist ook dat professionals niet aan financiële prikkels worden blootgesteld. Fiscaal ondernemerschap, variabele beloningen en andere extrinsieke prikkels om de performance van professionals te bevorderen werken niet in een waardenparadigma. Ze appelleren wellicht aan veiligheids- en aanzienbehoefte, maar daarmee niet per se aan de motivatie om cliëntgericht te werken. Professionals leveren de essentiële toegevoegde waarde in semipublieke organisaties en behoeven intrinsieke motivatie voor hun zorgverlening. Zodat eigen belang geen vat heeft op volume, indicatie, persoonlijke inzet of codering.

Zorg dient uiteraard binnen een beschikbaar gesteld budget plaats te vinden. Die budgets zijn maatgevend maar zullen op niet al te verfijnde wijze verdeeld moeten worden. Hoe groter de verfijning hoe groter de schijnzekerheid en schijnrechtvaardigheid van die verdeling zal zijn. Het gedetailleerd budgetteren is het gevolg van een fictie: die van de centrale planbaarheid van een unieke heterogene massaproductie van zorg- en dienstverlening. Verdeling van budgets kan beter plaatsvinden op basis van politieke en maatschappelijke keuzes ten aanzien van de aanvaardbaarheid van de kosten en de beschikbaarheid van middelen voor bijvoorbeeld curatieve zorg en ouderenzorg. En op basis van keuzes ten aanzien van de verdeling van de lasten tussen collectieve en private bekostigingsbronnen. Een grotere vrijheid van ondernemen voor zorgaanbieders om bij hun cliëntenbestand de best passende zorg en voorzieningen aan te bieden is hierbij vereist. Dit creëert een lastig dilemma voor overheden en zorgverzekeraars omdat hierdoor ongelijkheid zal ontstaan. Iets waar zij zich moeilijk over kunnen verantwoorden. Creatieve oplossingen zullen hier gezocht moeten worden die in een waardenparadigma besloten liggen en niet in het huidige structuurparadigma bereikt kunnen worden.

Evenzo zal de prikkel van regeldwang en beloning voor compliance aan checklists en beslisbomen waarmee zorgvraag getrechterd en verantwoord wordt, weggenomen moeten worden. Vermindering van regeldruk wordt ook bereikt door coderingen niet te verfijnen en slechts te gebruiken om toegewezen budgets te verdelen, in plaats van voor facturatie en verantwoording. Hoe meer regelgeving daar voor gebruikt wordt hoe eerder upcoding de kop op steekt. Upcoding is een van de kosten- en bureaucratie vergrotende afweermechanismen van professionals en hun organisaties om de onrechtvaardigheid, de onwerkzaamheid of de niet-representeerbare weergave te hanteren. De werkelijke behoeftes of noodzakelijke voorzieningen of behandelingen van cliënten worden nooit door gedetailleerde coderingen correct gerepresenteerd.

Contractering is een volgend object voor de reductie van regelgeving. De data- en informatie uitvraag bij gecontracteerde zorg is enorm en belast zowel leverende als inkopende organisaties in hun overhead als dat het professionals belemmert in hun taakuitvoering. In de V&V sector is het aantal contactpartijen voor een bovenregionaal werkende zorgaanbieder geëxplodeerd van 4 naar 60. Dit door de invoering van de WMO.

Tenzij vastlegging van data volledig geautomatiseerd kan plaatsvinden waarbij geen tijdsverbruik optreedt, dient deze databehoefte kritisch afgewogen te worden. Meer data leiden niet automatisch tot betere zorg of beter verantwoorde zorg. Dataverzameling dient plaats te vinden uit oogpunt van verbetering van professionele kwaliteit, maar niet in dezelfde mate ten behoeve van bekostiging, contractering of verantwoording. En die verbetering van professionele kwaliteit is de primaire verantwoordelijkheid van zorgaanbieders, niet van zorginkopers. Nogmaals: zorgaanbieders worden niet gemotiveerd door regeldruk opgelegd door niet-professionals.

Kwaliteitsinstituten en keurmerken leggen, evenals ranglijsten een grote administratieve en marketingdruk op aan zorgaanbieders. Ze zetten bovendien aan tot onnuttige competitie, ranglijstmarketing, overspannen cliëntverwachtingen en opgeklopte imagovorming. Kwaliteit komt niet tot uiting in systemen, handboeken of voorschriften, maar in dagelijks handelen en de effecten daarvan op outcome en tevredenheid van cliënten. Er leiden veel betere wegen naar die performance. De betekenis van kwaliteitsinstituten en keurmerken moet terug in proportie worden gebracht. De outcome en de tevredenheid van de eigen cliënten moet weer maatgevend worden voor de performance, niet het (op papier) voldoen aan algemeen geformuleerde en verzamelde criteria, hoe wetenschappelijk of statistisch onderbouwd deze ook mogen zijn. Die creëren veelal schijnwerkelijkheden.

Incidenten met kwaliteit en outcome zullen altijd blijven voorkomen, in welk paradigma dan ook. Ze zullen echter ook primair als incident behandeld moeten worden en niet automatisch als symptomen van een onderliggend systematisch of systemisch falen of incompetentie van zorgprofessionals, managers en bestuurders. Voor incidenten berust de verantwoordelijkheid bij de zorgaanbieder en de professionals. De rol van Inspecties hierbij is vooral die van toezichthoudend handhaver en deskundig adviseur, slechts in beperkte mate die van regelgever. En dit zeker niet namens een wantrouwig publiek bestel en in wantrouwen gevormde toezichthouders.

Reductie van verantwoordingsdruk

Regeldrukreductie vergt een verschuiving van wantrouwen naar vertrouwen ten aanzien van professionals en professionele organisaties zoals deze in zorg, welzijn, cultuur en onderwijs bestaan. Mantra’s en heilige huisjes zoals het categoriaal afwijzen van grootschaligheid en het idealiseren van de rol van transparantie en verantwoording moeten hiervoor ter discussie worden gesteld. Het intrinsieke verlangen van professionals om de beste zorg te leveren zal weer uitgangspunt moeten worden. Dit vergt vertrouwen.

Het bij uitzondering of bij wijze van experiment toestaan van afwijkende aanbodvormen zou vervangen moeten worden door het omgekeerde: juist de old school (het werken binnen het structuurparadigma) zou de uitzondering moeten zijn. Het ware misschien beter dat organisaties (semipublieke organisaties, overheden en zorgverzekeraars) die aan het structuurparadigma willen vasthouden de plicht tot bewijslast krijgen van hun werkzaamheid.

Politiek en media dragen ook een verantwoordelijkheid die zij kunnen waarmaken door niet elk incident uit te vergroten en hier Kamervragen over te stellen en/of er publieke debatten over te entameren. Door wet- en regelgeving kan de landelijke en de gemeentelijke politiek bijdragen aan reductie van regeldruk door maatschappelijk noodzakelijke bezuinigingen louter toe te passen op overhead verhogende taken.

Last but not least zullen bestuurders en managers zich zelf aan hun structuurparadigma en beheers-denken moeten willen ontworstelen. Alhoewel ze niet de aanstichters van dit paradigma zijn, zijn ze omdat ze er een positie in hebben verworven die persoonlijk voordeel oplevert, wel mede debet aan het in stand blijven ervan. Leiderschapsontwikkeling is een hulpmiddel bij het ook jezelf als manager ontworstelen aan de kenmerken van regelbehoefte. Het gaat daarbij om het betonen van persoonlijk leiderschap gericht op het transformeren van de organisatie en sector naar een functioneren op basis van een constructief waardenparadigma. Aanzien als bestuurder of manager wordt in het waardenparadigma meer verdiend met het tot stand brengen van een paradigmaverschuiving dan met het conformeren aan en bevestigen van het structuurparadigma.

Transitie

De operatie die leidt tot minder regels vergt een zorgvuldige aanpak. Zorgvuldigheid is vereist om wat in de loop van decennia in elkaar is gezet zodanig te transformeren dat de organisatie en de sector kunnen blijven functioneren tijdens ‘de verbouwing’. Zorgvuldigheid is ook gewenst om de inzet van vele bestuurders, managers en professionals om zichzelf van gedrag te laten veranderen essentieel is. Zij zijn in eerste instantie degenen die het spel een andere wending moeten geven.

Zo’n transformatie is niet eenvoudig en moet misschien geholpen worden. Een uitsortering dient gemaakt te worden tussen regels die bestaan vanwege verantwoording, facturatie en contractering en vastleggingen die uit oogpunt van professionele kwaliteit, outcome en tevredenheidsmeting plaatsvinden. Om de verandering van de nodige urgentie te voorzien is misschien de paradox van wetgevende regeldwang, maar dan toegepast op de wet- en regelgevers zelf, noodzakelijk.

Hoe er mee om te gaan?

De enorme belasting (de weergegeven bedragen zijn niet in detail herrekend, maar desalniettemin een goede indicatie zijn van de werkelijkheid), roept de vraag op of de maatschappij dit aanvaardbaar vindt en of hier niet een halt aan moet worden toegeroepen, of beter nog een reductie op moet plaatsvinden.

Met een dergelijke reductieoperatie gericht op behandeling van administratieve obesitas, kunnen drie dingen gedaan worden:

1. Kostenreductie cq verlaging collectieve lastendruk (dit levert bezuinigingen op)
2. Meer tijd besteden aan zorgvragers (dit levert meer kwaliteit, aandacht en welzijn op zonder meerkosten voor zorgvragers en zorginkopers)
3. Een mix van beide in een geleidelijke overgang (transitie van jaren met natuurlijk verloop)

Welke negatieve effecten kan een dergelijke operatie hebben?

• Minder verantwoording vooraf (minder input regulering)
• Grotere kans op misbruik
• Meer kans op claims voor onrechtmatige behandeling
• Banenverlies (wanneer er wordt bezuinigd)

Welke positieve effecten?

• Meer tijd voor / aandacht aan zorgvragers (kan oplopen tot 5 uur per week per zorgverlener)
• Meer maatwerk mogelijk per patiënt/cliënt
• Meer werkplezier zorgverleners
• Meer tijd voor kwaliteit en verdere professionalisering
• Meer participatie en sociale morele controle
• Betere meting effecten achteraf (meer output beoordeling)
• Stimulering ICT in de zorg
• Minder aanleiding voor misbruik

Wat is er nodig?

• Politieke prioriteit
• Morele moed
• Afscheid nemen van wantrouwen en controle ten gunste van vertrouwen en discretionaire ruimte voor professionals
• Het besef dat de huidige combinatie van bureaucratie (iedereen gelijk behandelen) en maatwerk (iedere patiënt is anders/ongelijk met een unieke zorgwens) paradoxale problemen veroorzaakt die alleen kunnen worden opgelost door middel van een veranderend waardenparadigma waarmee een nieuwe balans kan worden gevonden